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VERIFICATION D'ELIGIBILITÉ

1. Quel est votre chiffre d'affaires ?

2. Avez-vous un registre de commerce-RCCM ?OuiNon

3. Avez-vous un compte contribuable ? OuiNon

4. Avez-vous une Déclaration Fiscale d'Existence-DFE ? OuiNon

Vous n'êtes pas éligible.

IDENTITÉ DE L'ENTREPRENANT

1. Nom de famille

2. Prénom(s)

3. Nom du conjoint

4. Situation matrimoniale ---CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)

5. Sexe HF

6. Date de naissance

7. Lieu de naissance

8. Nationalité

9. Département/Commune/ville de votre domicile

10. Téléphone

11. E-mail

ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE EXERCÉE PAR L'ENTREPRENANT

12. Profession

13. Secteur d'activité

14. Lieu d'exercice de l'activité (préciser le quartier)

15. Téléphone Bureau

DOCUMENTS ANNEXES A LA DEMANDE

16. Copie simple d’un justificatif d’identité (carte d’identité ou passeport ou acte de naissance ou carte consulaire pour les étrangers - scanner sur une seule page)

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Je déclare sur l’honneur n'avoir jamais fait l'objet d'une condamnation définitive à une peine privative de liberté pour un crime de droit commun, ou à une peine d'au moins trois mois d'emprisonnement non assortie de sursis pour un délit contre les biens ou une infraction en matière économique ou financière. Je déclare sur l'honneur ne pas être immatriculé comme commerçant et n’avoir fait l’objet d’aucune interdiction d’exercer en relation avec ma profession.

CERTIFICAT DE RÉSIDENCE

Je certifie par la présente résider à l’adresse indiquée dans ce document.