FORMULAIRE DE DEMANDE D’ATTESTATION DES ENTREPRENANTS
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    AVEZ-VOUS UN NUMÉRO ePMEDATA ?

    OuiNon

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    Veuillez saisir votre numéro ePMEDATA

    VERIFICATION D'ELIGIBILITÉ

    1. Quel est votre chiffre d'affaires ?

    2. Avez-vous un registre de commerce-RCCM ?OuiNon

    3. Avez-vous un compte contribuable ? OuiNon

    4. Avez-vous une Déclaration Fiscale d'Existence-DFE ? OuiNon

    Vous n'êtes pas éligible.

    IDENTITÉ DE L'ENTREPRENANT

    1. Nom de famille

    2. Prénom(s)

    3. Nom du conjoint

    4. Situation matrimoniale

    5. Sexe HF

    6. Date de naissance

    7. Lieu de naissance

    8. Nationalité

    9. Département/Commune/ville de votre domicile

    10. Téléphone

    11. E-mail

    ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE EXERCÉE PAR L'ENTREPRENANT

    12. Profession

    13. Secteur d'activité

    14. Lieu d'exercice de l'activité (préciser le quartier)

    15. Téléphone Bureau

    DOCUMENTS ANNEXES A LA DEMANDE

    16. Copie simple d’un justificatif d’identité (carte d’identité ou passeport ou acte de naissance ou carte consulaire pour les étrangers - scanner sur une seule page)

    DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

    CERTIFICAT DE RÉSIDENCE