IDENTIFICATION PME - CADRE RÉSERVÉ A L’AGENCE CI PME
Dossier N° :
DATE DE RÉCEPTION :
QUESTION ELIGIBILITÉ
1. Avez-vous un registre de commerce-RCCM ?OuiNon
2. Avez-vous un compte contribuable ? OuiNon
3. Avez-vous une DFE ? OuiNon
Vous n'êtes pas éligible.
IDENTITÉ DE L'ENTREPRENANT
1. Nom de famille
2. Prénom(s)
3. Nom du conjoint
4. Situation matrimoniale ---CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)
5. Genre HF
6. Date de naissance
7. Lieu de naissance
8. Nationalité
DOMICILE DE L’ENTREPRENANT
9. Département/Commune:/ville
10. Quartier
11. Immeuble
12. Téléphone
13. E-mail
ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE EXERCÉE PAR L'ENTREPRENANT
14. Profession
15. Activité Principale
16. Immeuble
17. Secteur d’activité
18. Activité secondaire
19. Début d’exercice de l’activité principale
20. Nombre d’employés de l’activité principale au 31 Décembre 2019
21. Chiffre d’Affaires réalisé de l’activité principale
2018 2019
22. Téléphone
23. E-mail
LIEU D'EXERCICE DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE
24. Département/Commune:/ville
25. Quartier
26. Immeuble
AUTRES MOYENS DE CONTACT
27. Boîte postale
28. Téléphone fixe
29. Lot
30. Ilot
31. E-mail
DOCUMENTS ANNEXES A LA DEMANDE
32. Copie simple d’un justificatif d’identité (carte d’identité, passeport ou acte de naissance)
33. Quittance municipale
34. Autorisation préalable (pour les activités soumises à autorisation)