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    IDENTIFICATION PME - CADRE RÉSERVÉ A L’AGENCE CI PME

    Dossier N° :

    DATE DE RÉCEPTION :

    QUESTION ELIGIBILITÉ

    1. Avez-vous un registre de commerce-RCCM ?OuiNon

    2. Avez-vous un compte contribuable ? OuiNon

    3. Avez-vous une DFE ? OuiNon

    Vous n'êtes pas éligible.

    IDENTITÉ DE L'ENTREPRENANT

    1. Nom de famille

    2. Prénom(s)

    3. Nom du conjoint

    4. Situation matrimoniale

    5. Genre HF

    6. Date de naissance

    7. Lieu de naissance

    8. Nationalité

    DOMICILE DE L’ENTREPRENANT

    9. Département/Commune:/ville

    10. Quartier

    11. Immeuble

    12. Téléphone

    13. E-mail

    ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE EXERCÉE PAR L'ENTREPRENANT

    14. Profession

    15. Activité Principale

    16. Immeuble

    17. Secteur d’activité

    18. Activité secondaire

    19. Début d’exercice de l’activité principale

    20. Nombre d’employés de l’activité principale au 31 Décembre 2019

    21. Chiffre d’Affaires réalisé de l’activité principale

    2018
    2019

    22. Téléphone

    23. E-mail

    LIEU D'EXERCICE DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE

    24. Département/Commune:/ville

    25. Quartier

    26. Immeuble

    AUTRES MOYENS DE CONTACT

    27. Boîte postale

    28. Téléphone fixe

    29. Lot

    30. Ilot

    31. E-mail

    DOCUMENTS ANNEXES A LA DEMANDE

    32. Copie simple d’un justificatif d’identité (carte d’identité, passeport ou acte de naissance)

    33. Quittance municipale

    34. Autorisation préalable (pour les activités soumises à autorisation)